Comité départemental du territoire de Belfort Codep90 ETUDES et SPORTS SOUS-MARINS FONDE EN JUILLET 1985 - ORGANISME DECONCENTRE DE LA FEDERATION FRANCAISE D’ETUDES ET DE SPORTS SOUS-MARINS SIEGE SOCIAL Codep90 ffessm 4 rue des Prés Roy 90140 CHARMOIS TEL. : 06 70 01 71 42 - http:// www.ffessm-codep90.fr

FICHE D’INSCRIPTION AU STAGE RECYCLAGE

DE TECHNICIEN EN INSPECTION VISUELLE (T.I.V) (saison 2019/2020)

Samedi 7 décembre 2019

Stage	assuré pour un minimum de 5 personnes et 20 personnes maxi.

Date limite d’inscription : 12 octobre 2019

Nom :	Prénom :

Adresse :

Code postal :	Ville :

Date de naissance :	Lieu de naissance :

Nationalité :

Email :	Téléphone :

Nom du club :	N° du Club :

Nom et mail du président du club :

N° de licence :	N° de TIV :

Date de la dernière Inspection Visuelle effectuée en tant que TIV, enregistrée sur l’application TIV FFESSM :

Fait à :	Le :	Signature du demandeur :

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et le nom de votre banque :

N° chèque :	Banque :

A destination du Président de votre club

Je soussigné(e) :

Président(e) du club Nom :	N° :

Certifie exacts les renseignements mentionnés ci-dessus et demande l’inscription du présent candidat au stage recyclage TIV du samedi 7 décembre 2019.

Fait à :	Le :

Signature du Président du club :

Lieu du stage :

BELFORT

Lieu à définir ultérieurement.

Programme : (durée effective de la formation : 8h00)

- 8h00 à 8h30 : accueil, convivialité, café, croissants …….

- 8h30 à 12h00 : formation (pause ver 10h15)

- 12h00 à 13h30 : repas

- 13h30 à 17h30 : formation (pause vers 15h30)

- 17h30 à 18h30 : questions/réponses ; évaluation de la satisfaction des stagiaires

Pièces à fournir :

- photocopie de la licence en cours de validité

- règlement de 30 € (1 chèque à l’ordre du Codep90 FFESSM par fiche d’inscription

- prévoir environ 15 € pour le repas de midi (facultatif)

N’oubliez pas le chèque : votre inscription ne sera retenue que s’il est joint à votre fiche d’inscription.

Les inscriptions se feront par ordre d’arrivée des dossiers complets.

Les présidents et vous seront destinataires par mail de tous les renseignements utiles à l’organisation du stage : convocation, lieu, horaire, repas etc…..

Toutes ces informations vous seront communiquées en temps utile par mail et seront également sur le site du codep90 :

https://www.ffessm-codep90.fr à la rubrique « formation » « 2019 » « TIV »

Envoyer la fiche d’inscription et les pièces à fournir à l’adresse ci-dessous

Codep90 FFESSM - FRIEH Brigitte - 4 rue des Prés Roy 90140 CHARMOIS

Contact : brigitte.groh@live.fr

06.70.01.71.42